Opgave landelijke dag

Vul onderstaand formulier in!

Landelijke Ontmoetingsdag 3 juni 2017

Velden met * zijn verplicht


Voornaam*

tussenvoegsel

achternaam*

woonplaats

Email *

Telefoon (zodat we je kunnen bereiken) *

Al lid van ContrariO? *

Opgave diner van € 26,00 exclusief drankjes *

Ik kom uit regio:

Let op: Er wordt een auto-reply email gestuurd naar het mailadres met nadere informatie over de dag.

Opgave moet uiterlijk 31 mei ontvangen zijn!